Успешное микрохирургическое удаление абсцесса ствола головного мозга: случай из практики и обзор литературы

Резюме

Список сокращений

Введение

Абсцессы ствола головного мозга (АСГМ) являются крайне редкой патологией, они составляют менее 4% абсцессов задней черепной ямки и менее 0,5—1% всех абсцессов головного мозга [1, 2].

До внедрения современных методов нейровизуализации ранняя диагностика была крайне сложной, что часто приводило к неблагоприятным исходам. Совершенствование методов компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), микронейрохирургических подходов в совокупности с современными антибактериальными препаратами способствовало улучшению результатов лечения АСГМ и более благоприятным исходам [3, 4].

Варолиев мост — наиболее частая локализация АСГМ [5, 6]. Течение заболевания зависит от размеров абсцесса, выраженности отека ствола мозга и клинического состояния пациента. Антибактериальная терапия и/или стереотаксическая аспирация либо эвакуация АСГМ с капсулой являются основными методами лечения.

Мы представляем описание клинического наблюдения пациентки, которой выполнено тотальное удаление АСГМ с благоприятным исходом.

Клинический пример

Пациентка М., 53 года, поступила в нейрохирургическое отделение в состоянии глубокого оглушения с грубым гемисиндромом и бульбарными расстройствами.

Из анамнеза известно, что ухудшение состояния отмечено за месяц до поступления, когда на фоне респираторной инфекции появились повышение температуры тела до 38°C, левосторонние парестезии в лице и конечностях, элементы дизартрии. Получала антибактериальную терапию.

Через 2 нед отмечено дальнейшее ухудшение состояния в виде дисфонии, дизартрии, пареза взора вправо, спонтанного вертикального нистагма, нарушения конвергенции взора.

При поступлении состояние пациентки тяжелое, отмечалось повышение температуры тела до 38,0°C, уровень сознания — глубокое оглушение (12 баллов по шкале комы Глазго).

В неврологическом статусе — правосторонний лагофтальм, парез взора вправо и вверх, правосторонняя гипестезия, левосторонний гемисиндром (2 балла), дисфония, дизартрия. Зрачковые реакции и поля зрения в пределах нормы.

При лабораторном обследовании выявлен нейтрофильный лейкоцитоз 9,9 тыс. и повышение уровня С-реактивного белка до 11,3 мг/дл.

Микробиологическое исследование на вирусные (включая ВИЧ), паразитарные, протозойные и микобактериальную инфекции отрицательное. Для исключения изолированного очага инфекции выполнена КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, убедительных признаков абсцессов указанных локализаций не было.

МРТ головного мозга

При МРТ головного мозга выявлено округлое образование в области варолиева моста диаметром около 2 см с зоной перифокального отека и высокой интенсивностью сигнала в режиме Т2 и низкоинтенсивным сигналом в режиме Т1.

Отмечено накопление контрастного вещества по периферии образования (рис. 1). С учетом инфекционного анамнеза, тяжелого состояния больной с проявлениями симптомов внутричерепной гипертензии принято решение об экстренном вмешательстве — микрохирургическом удалении абсцесса с последующими гистологическим и бактериологическим исследованиями.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки М. а—в — T1-взвешенные изображения с контрастированием демонстрируют кольцевидное накопление контраста (стрелки); г—е — FLAIR-изображение (г) в сагиттальной проекции и T2-взвешенные изображения (д, е) с сагиттальными и коронарными срезами: визуализируется выраженный перифокальный отек стволовых структур и мозжечка (стрелки).

Хирургическое лечение

Доступ к образованию осуществлен посредством ретросигмовидной краниотомии справа.

После вскрытия базальных цистерн и релаксации мозжечка произведена диссекция V, VII, VIII черепных нервов и вены Денди.

Первоначальный доступ к абсцессу выполнен в перитригеминальной области, в зоне геморрагического пропитывания пиальной оболочки ствола головного мозга.

Обнаружена плотная капсула, тонкой иглой произведена пункция образования, при этом получено около 5 мл густого гноя, который отправлен на бактериологическое исследование.

После эвакуации гноя капсула не спадалась и вызывала масс-эффект, в связи с чем образование выделено по периферии и удалено тотально. Ложе промыто антисептическим раствором. Рана ушита послойно.

Послеоперационный период

В 1-е сутки после операции у пациентки восстановился исходный уровень сознания, однако она находилась на искусственной вентиляции легких.

На 2-е сутки отмечено ухудшение состояния в виде угнетения сознания до поверхностной комы на фоне развития окклюзионной гидроцефалии (рис. 2).

Больной установлен наружный вентрикулярный дренаж, проводилась противоотечная терапия дексаметазоном, на фоне чего отмечалась положительная динамика в виде полного восстановления уровня сознания.

Пациентка экстубирована на 4-й день после операции и на 6-й день переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии в отделение нейрохирургии.

На момент перевода больная находилась в ясном сознании (шкала комы Глазго — 15 баллов). Очаговая неврологическая симптоматика оставалась без отрицательной динамики по сравнению с дооперационным уровнем.

Вентрикулярный дренаж после предварительного перекрытия на сутки удален спустя 8 дней.

При микробиологическом исследовании выявлен рост золотистого стафилококка. В курс антибактериальной терапии включены ванкомицин 2 г/сут и меропенем 4 г/сут внутривенно.

В анализе ликвора отмечен цитоз 13/3 с повышением уровня белка до 1,15 г/л (референсные значения 0,15—0,45) и повышением уровня глюкозы до 4,9 ммоль/л (референсные значения 2,75—3,75).

Рис. 2. Компьютерные томограммы головного мозга пациентки М. после удаления абсцесса и установки наружного вентрикулярного дренажа.

Патоморфологическое исследование

При патоморфологическом исследовании капсулы абсцесса выявлено накопление фибрина и некротического детрита.

В подлежащей ткани обнаружена массивная лейкоцитарная инфильтрация с полнокровием мелких сосудов и очагами диапедезного кровоизлияния.

В перифокальной области абсцесса отмечены отдельные небольшие скопления мицелия актиномицетов с перицеллюлярным и периваскулярным отеком и пролиферацией глиальных элементов (рис. 3).

Рис. 3. Микроскопическое исследование. Окраска гематоксилином и эозином. а — стенка абсцесса: некротический детрит, массивная диффузная инфильтрация нейтрофилами с множеством полнокровных мелких сосудов, ×40; б — стенка абсцесса: некротический детрит, скопления фибрина, массивная инфильтрация нейтрофилами, ×200; в — стенка абсцесса: массивная диффузная нейтрофильная инфильтрация с множеством полнокровных мелких сосудов, дистрофичные и некробиотические клетки, ×400; г — стенка абсцесса: массивная диффузная нейтрофильная инфильтрация с множеством полнокровных мелких сосудов, ×400.

Дальнейшее наблюдение

За время стационарного лечения у пациентки наблюдалась медленная положительная динамика в виде регресса левостороннего гемисиндрома до 4 баллов.

Через 2 нед после операции больная переведена в реабилитационный центр для дальнейшего восстановительного лечения.

При катамнестической оценке через 4 мес в неврологическом статусе оставался левосторонний гемипарез до 4 баллов и легкая правосторонняя асимметрия лицевой мускулатуры.

Признаков дисфонии и дизартрии не было.

При контрольной МРТ головного мозга отмечены послеоперационные изменения; остатки патологической ткани, накапливающие контраст, не выявлены (рис. 4а, 4б, 4в).

Фотографии пациентки через 4 мес после операции представлены на рис. 4г, 4д.

Рис. 4. Контрольное магнитно-резонансное исследование головного мозга пациентки М., выполненное через 4 мес после операции. а—в — Т1-взвешенные изображения с контрастированием: визуализируется остаточная полость (стрелки) после микрохирургического удаления абсцесса (аксиальные, сагиттальные и коронарные срезы), признаков накопления контраста нет; г, д — фотографии пациентки через 4 мес после операции.

Обсуждение

АСГМ являются редкой патологией, они составляют лишь 0,5—6% всех абсцессов головного мозга [7, 8].

Клиническая симптоматика АСГМ может развиваться со стремительным ухудшением состояния и напрямую зависит от размеров абсцесса и тяжести воспалительной реакции.

При хронизации процесса в область поражения нередко вовлекаются черепно-мозговые нервы, что обусловливает развитие соответствующей очаговой симптоматики и может приводить к установлению неверного диагноза [8—10].

Крупные абсцессы могут вызывать внутричерепную гипертензию, окклюзионную гидроцефалию, обусловливая показания к установке наружного вентрикулярного дренажа [7].

Наиболее частыми симптомами АСГМ являются слабость лицевой мускулатуры, лихорадка, очаговая симптоматика в виде двигательных и чувствительных расстройств, симптомы поражения черепно-мозговых нервов [11].

Ряд факторов риска, таких как сердечный сброс «справа налево», злокачественные новообразования, эндокардит, ослабленный иммунитет и кариозное поражение зубов, способствуют развитию интракраниальных абсцессов [12].

Инфекционный агент может попадать в стволовые структуры контактным путем из прилежащего источника, гематогенным путем, а менее чем в 1% случаев — из невыявленного очага [13—15].

Наиболее частыми возбудителями являются микроорганизмы Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. [16—21]. Однако около 30% всех АСГМ вызываются грамотрицательными микроорганизмами [22].

Для нейровизуализационной МР-картины АСГМ характерны следующие проявления: гипоинтенсивный сигнал по отношению к белому веществу с отеком мозговой ткани в режиме Т1, кольцевидное накопление контраста, что обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с кистозной глиальной опухолью [23, 24].

В ряде работ показано, что абсцессы ствола чаще имеют рострокаудальное распространение вдоль белого вещества [9, 25].

При нетипичной клинической картине и отсутствии инфекционного анамнеза необходимо проводить дифференциальную диагностику с глиобластомой.

Окончательный диагноз должен быть установлен на основе анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатов нейровизуализации.

В некоторых работах показано, что изолированная антибактериальная терапия может приводить к положительным исходам [16, 26]. Раннее назначение антибиотиков способствует уменьшению выраженности церебрита и улучшению инкапсуляции абсцесса [27].

J.C. VanGilder и соавт. и J. Danziger и соавт. стали первыми авторами, описавшими радикальное микрохирургическое удаление АСГМ с хорошими результатами выживаемости [13, 28].

Мы считаем, что микрохирургическое удаление имеет свои преимущества перед стереотаксическим дренированием и изолированной антибактериальной терапией.

Очевидно, что стереотаксическая аспирация может привести к геморрагическим осложнениям как из области капсулы, так и в зоне стволовых структур при активной аспирации гноя.

Капсула сама по себе может поддерживать масс-эффект и приводить к рецидивирующему течению заболевания и неблагоприятным исходам.

В то же время аспирация бывает неэффективной при многокамерном абсцессе или густом гное [29, 30].

При контрольных исследованиях капсула будет накапливать контраст и затруднять решение о выборе правильной тактики лечения пациента.

В нашем случае решение о тотальном микрохирургическом удалении продиктовано тяжестью состояния больной, необходимостью декомпрессии ствола ввиду объема абсцесса и наличия хорошо выраженной капсулы.

Другими преимуществами тотального удаления являются адекватный обзор после удаления абсцесса и контроль возможного кровотечения.

Три главных опции лечения АСГМ включают в себя изолированную антибактериальную терапию, дренирование и тотальное удаление абсцесса с капсулой.

Для наиболее эффективной антибактериальной терапии необходимо учитывать результаты бактериологического исследования.

Показания к хирургическому лечению зависят от клинической симптоматики.

Эвакуация абсцесса может быть показана в случае быстрого клинического ухудшения и увеличения его размеров по данным КТ/МРТ с неэффективностью консервативной терапии при близости АСГМ к пиальной оболочке [22].

Наш клинический пример демонстрирует важность ранней диагностики, которая позволяет выбрать правильную стратегию лечения с благоприятным исходом.

Решение об удалении АСГМ с капсулой принимается индивидуально в зависимости от конкретной интраоперационной ситуации.

Заключение

Выбор оптимального доступа при абсцессах ствола головного мозга индивидуален и зависит от возраста, состояния пациента, размера и локализации абсцесса.

В нашем наблюдении при тотальном удалении абсцесса ствола головного мозга с капсулой подтверждены безопасность и эффективность метода.

Комментарий

Участие авторов

Информация об авторах | Information about the authors

Как цитировать | To cite this article

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Rajshekhar V, Chandy M. Computerized tomography-guided stereotactic surgery for brainstem masses: a risk-benefit analysis in 71 patients. Journal of Neurosurgery. 1995;82(6):976-981.
   https://doi.org/10.3171/jns.1995.82.6.0976
2. Dhar S, Pal B. Analysis of 93 Brain Abscess Cases to Review the Effect of Intervention to Determine the Feasibility of the Management Protocol: A Tertiary Care Perspective. Asian Journal of Neurosurgery. 2021;16(3):483-487.
   https://doi.org/10.4103/ajns.AJNS_467_20
3. Singh S, Hasbun R. Neuroradiology of infectious diseases. Current Opinion in Infectious Diseases. 2021;34(3):228-237.
   https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000725
4. Dubay S, Sachdeva V, Kekunnaya R, Badakere D, Kapoor R. Brain abscess: Appearance on Magnetic Resonance Imaging. Oman Journal of Ophthalmology. 2021;14(2):122-123.
   https://doi.org/10.4103/ojo.OJO_94_2020
5. Carpenter J. Brain Stem Abscesses: Cure with Medical Therapy, Case Report, and Review. Clinical Infectious Diseases. 1994;18(2):219-226.
   https://doi.org/10.1093/clinids/18.2.219
6. Dake M, McMurdo S, Rosenblum M, Brant-Zawadzki M. Pyogenic abscess of the medulla oblongata. Neurosurgery. 1986;18(3):370-372.
   https://doi.org/10.1097/00006123-198603000-00024
7. Evans GY, Amarouche M, Minhas PS, Singh N. Ultrasound guided brain abscess aspiration. British Journal of Neurosurgery. 2021:1-5. Online ahead of print.
   https://doi.org/10.1080/02688697.2021.1961683
8. Mampalam T, Rosenblum M. Trends in the Management of Bacterial Brain Abscesses: A Review of 102 Cases over 17 Years. Neurosurgery. 1988;23(4):451-458.
   https://doi.org/10.1227/00006123-198810000-00008
9. Bulthuis V, Gubler F, Teernstra O, Temel Y. A case of a brain stem abscess with a favorable outcome. Surgical Neurology International. 2015;6:161.
   https://doi.org/10.4103/2152-7806.167087
10. Xiao D, Wang J, Wang X, Fu P, Zhao H, Yan P, Jiang X. Distinguishing brain abscess from necrotic glioblastoma using MRI-based intranodular radiomic features and peritumoral edema/tumor volume ratio. Journal of Integrative Neuroscience. 2021;20(3):623-634.
    https://doi.org/10.31083/j.jin2003066
11. Ramalho J, Castillo M. Case of the season: brainstem abscess. Seminars Roentgenology. 2008;43(3):168-170.
    https://doi.org/10.1053/j.ro.2008.03.001
12. Verma A, Qutab S, Baig M. Medullary brain abscess secondary to dental procedure caused by Streptococcus intermedius. BMJ Case Reports. 2021;14(6):e240769.
    https://doi.org/10.1136/bcr-2020-240769
13. VanGilder JC, Allen WE 3rd, Lesser RA. Pontine abscess: survival following surgical drainage. Case report. Journal of Neurosurgery. 1974;40(3):386-390.
    https://doi.org/10.3171/jns.1974.40.3.0386
14. Michali M, Kastanioudakis I, Basiari L, Alexiou G, Komnos I. Parenchymal Brain Abscess as an Intracranial Complication after Sinusitis. Cureus. 2021;13(8):e17365.
    https://doi.org/10.7759/cureus.17365
15. Corsini Campioli C, Castillo Almeida NE, O’Horo J, Esquer Garrigos Z, Wilson W, Cano E, DeSimone D, Baddour L, Van Gompel J, Sohail M. Bacterial Brain Abscess: An Outline for Diagnosis and Management. The American Journal of Medicine. 2021;134(10):1210-1217.e2.
    https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2021.05.027
16. Leao C, Couto M, de Lima J, Paschoal E, Brito J. Brainstem abscess treated conservatively. Surgical Neurology International. 2020;11:205.
    https://doi.org/10.25259/SNI_569_2019
17. Richland KJ. Metastatic abscess of the pons; review of literature and report of case. Bulletin of the Los Angeles Neurological Society. 1952;17(3):122-126.
18. Mandapat A, Eddleman C, Bissonnette M, Hunt H, Zembower R. Idiopathic pontine Streptococcus salivarius abscess in an immunocompetent patient: management lessons through case illustration and literature review. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 2011;43(11-12):837-847.
    https://doi.org/10.3109/00365548.2011.593544
19. Filho P, Zanini M. Brainstem abscess of undetermined origin: Microsurgical drainage and brief antibiotic therapy. Sao Paulo Medical Journal. 2014;132(2):121-124.
    https://doi.org/10.1590/1516-3180.2014.1322635
20. Corsini Campioli C, Castillo Almeida N, O’Horo J, Wilson W, Cano E, DeSimone D, Baddour L, Sohail M. Diagnosis, management, and outcomes of brain abscess due to gram-negative versus gram-positive bacteria. International Journal of Infectious Diseases. 2022;115:189-194.
    https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.12.322
21. Bokhari M, Mesfin F. Brain Abscess. 2021. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
22. Suzer T, Coskun E, Cirak B, Yagci B, Tahta K. Brain stem abscesses in childhood. Child’s Nervous System. 2005;21(1):27-31.
    https://doi.org/10.1007/s00381-004-1024-1
23. Tamilchelvan P, Boruah D, Gogoi B, Gogoi R. Role of MRI in Differentiating Various Posterior Cranial Fossa Space-Occupying Lesions Using Sensitivity and Specificity: A Prospective Study. Cureus. 2021;13(7):e16336.
    https://doi.org/10.7759/cureus.16336
24. Knudtzen F, Lynge M, Gaini S. Pontine abscess with initial treatment failure following infectious endocarditis with Streptococcus salivarius. BMJ Case Reports. 2015;2015:bcr2014205949.
    https://doi.org/10.1136/bcr-2014-205949
25. Umeda S, Fujikawa A, Tsuchiya K. Brain Abscess. No Shinkei Geka. Neurological Surgery. 2021;49(2):368-374.
    https://doi.org/10.11477/mf.1436204400
26. Arias M, Dapena D, Arias-Rivas S, Vazquez. Widespread brainstem abscess resolved with medical therapy. Neurologia (Barcelona, Spain). 2007;22(2):118-121.
27. Pandian JD, Moosa NV, Cherian PJ, Radhakrishnan K. Brainstem abscess complicating tetralogy of Fallot successfully treated with antibiotics alone. Neurology India. 2000;48(3):272-275.
28. Danziger J, Allen KL, Bloch S. Brain-stem abscess in childhood. Case report. Journal of Neurosurgery. 1974;40(3):391-393.
    https://doi.org/10.3171/jns.1974.40.3.0391
29. Sarma S, Sekhar L. Brain-stem abscess successfully treated by microsurgical drainage: a case report. Neurological Research. 2001;23(8):855-861.
    https://doi.org/10.1179/016164101101199306
30. Stein M, Schirotzek I, Preuss M, Scharbrodt W, Oertel M. Brainstem abscess caused by Haemophilus influenza and Peptostreptococcus species. Journal of Clinical Neuroscience. 2011;18(3):425-428.
    https://doi.org/10.1016/j.jocn.2010.03.054